惠民保（即城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險）自2020年開始在全國范圍內快速發(fā)展至今，始終面臨著業(yè)務如何定位、如何實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展等問題。
近日，由中再壽險編制發(fā)布的《惠民保的內涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報告（下稱《報告》）認為，惠民保已發(fā)展為一種相對穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。
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《報告》解析了惠民保本質：與一般商業(yè)保險的“精算公平”不同，惠民保體現(xiàn)的公平性是“社會公平”。這讓老年人和帶病體實現(xiàn)了“有險可?！?，也決定了惠民保必然會面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風險?！秷蟾妗诽岢?，惠民保已從早期跑馬圈地不斷補充區(qū)域發(fā)展到如今的存量經(jīng)營，政商邊界的明確劃分對惠民保的可持續(xù)發(fā)展至關重要。
覆蓋城市和人群不斷擴大
中再壽險自2020年開展惠民保業(yè)務，通過數(shù)據(jù)、產品和技術優(yōu)勢推動惠民保項目在全國落地，并提供主要再保險支持，積累了豐富的經(jīng)驗分析和產品迭代經(jīng)驗。該公司編制的上述《報告》認為，惠民保已發(fā)展為一種相對穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。
據(jù)《報告》統(tǒng)計數(shù)據(jù)，惠民保覆蓋城市和人群不斷擴大。
從地域覆蓋上看，截至2022年12月31日，惠民保已累計上市408款（同一城市在不同年度的產品算為不同的產品），覆蓋29個省、自治區(qū)、直轄市，共計150個城市。
從人群覆蓋上看，截至2022年12月31日，惠民保累計實現(xiàn)2.8億投保人次（同一被保險人在不同年度投保同一產品的次數(shù)累計計入），累計保費收入約307億元。
按生效時間統(tǒng)計，2021年生效的惠民保銷量為0.96億件，保費收入為97億元。2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費收入約為124億元。
2019-2022年惠民保產品銷量（單位：萬件）
2019-2022年惠民保保費規(guī)模（單位：億元）
（以上來源：《惠民保的內涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報告）
同時，惠民保有效擴展了傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險的人群范圍（傳統(tǒng)商業(yè)健康險投保年齡通常限制在60歲上下），通過代際轉移支付的方式實現(xiàn)了對于老年人的保障，對于既往癥尤其是癌癥等重大既往癥的可保性也突破了傳統(tǒng)健康險，惠民保賠款也有效減少醫(yī)療負擔。
平均參保率15.3%，賠付率大多不超100%
《報告》還統(tǒng)計分析了惠民保的運營情況。
從參保率看，剔除省級項目（參保率偏低）后整體來看，2022年平均參保率15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。2022年參保率的中位數(shù)在5%～10%區(qū)間內，將近一半的惠民保業(yè)務參保率超過10%。
若細分維度來看：平均參保率隨城市級別的降低而降低，一線城市參保率顯著高于其他城市線；參保率隨年齡提高而提高，老齡段的參保率顯著高于青中年；省級惠民保項目的參保率低于地市級項目。
從理賠情況看，不同惠民保產品賠付率差異較大，賠付結構也不盡相同。多個有賠付率要求的項目，其2021年賠付率滿足要求。絕大多數(shù)項目的賠付率不超過100%。從理賠的年齡結構來看，理賠大都集中在高齡段，中青年人和老年人之間實現(xiàn)了代際補貼。從理賠的人群結構來看，各項目都體現(xiàn)出了健康體和既往癥人群之間的成本共擔。
體現(xiàn)“社會公平”非“精算公平”
值得關注的是，《報告》圍繞“惠民保的內涵”進行了論述，認為從本質上講，與一般商業(yè)保險的“精算公平”不同，惠民保體現(xiàn)的公平性是“社會公平”。在“社會公平”下，保險運作的原理就從風險同質原則轉變?yōu)榇H補貼（或稱為代際轉移支付）原則，例如年輕人群補貼老年人群，健康人群補貼帶病人群。
這種內涵一方面幫助惠民保實現(xiàn)了其社會價值，對于老年人和帶病體實現(xiàn)了“有險可?！?；另一方面也決定了惠民保必然會面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風險。
《報告》認為，惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位是社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險中的銜接和補充，這種銜接和補充的角色比純粹的社會保險或者商業(yè)保險更具復雜性。
需厘清政府和保險公司職能邊界
《報告》提出，目前惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展仍面臨著諸多挑戰(zhàn)：1.是否一定要限制利潤率或最低賠付率；2.責任調整是否合理；3.核保、理賠權利的讓渡是否有公平對價；4.共保體權限是否應該超越總公司的管理制度。
其認為，政府和商保公司之間的邊界能否清晰、明確地劃分，決定了惠民保能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，因此探討和厘清二者的職能邊界至關重要。
《報告》認為，政府部門的職能應該包括三個方面：第一，為產品設計、精算定價提供數(shù)據(jù)支持，打通商保與醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)壁壘；在產品設計上予以指導，引導惠民保做好“基本醫(yī)療保險的銜接和補充”；第二，通過各種政策組合拳實質性提升參保率，確保參保人群結構符合預期；第三，尊重商業(yè)性，保證支持政策的持續(xù)性，并隨著醫(yī)保政策和醫(yī)療環(huán)境的變化動態(tài)調整惠民保的責任設計，使之在多層次醫(yī)療保障體系中維持在一個適當合理的定位。
與之對應的，商業(yè)保險公司的職能應該是：第一，科學地設計產品責任，以“適當、有效”地解決民眾的醫(yī)療保障需求；同時合理厘定產品價格，使得民眾成本可負擔；第二，取消核保權限，消除投保門檻；第三，用商業(yè)利益驅動惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮自身在客戶運營、理賠風控、健康管理、醫(yī)療產業(yè)融合等方面的專業(yè)能力，讓更多患者的小病不進展成大病，讓大病獲取最優(yōu)的治療路徑，最終提升醫(yī)療支付的效率和社會運行的效率。
責編：汪云鵬
校對：王蔚
